財団法人うらわスイミングセンター／フットネスクラブエキュ

来店時に持参して頂くもの

・事務手数料5,250円
・保険料500円及びデータ管理料2,100円
・月会費（自動引き落とし開始までの２ヵ月分）
・埼玉りそな銀行/りそな銀行/埼玉県信用金庫の
　いずれかの通帳と印鑑（金融機関お届印）

氏　名：
フリガナ：
生年月日：	※西暦(記入例：19740522)
年　齢：	歳　　※半角
性　別：	男性　女性
血液型：	型
郵便番号：	〒　　※半角
住　所：
ご自宅電話番号：	※半角
E-mail：	(未記入可)　※半角
支払方法：	月払　年一括払
来店予定日：	月　日　時頃
・ジムご利用初回のみオリエンテーションを行いますので、予約時間をご記入下さい。 ●予約時間：月　日　時頃
・入会を希望する会員区分をチェックして下さい。 ●フィットネスクラブ『エキュ』　各区分レギュラー会員デイタイム会員法人会員成人短期教室

財団法人うらわスイミングセンター　〒336-0911　埼玉県さいたま市緑区大字三室1712　TEL.048-873-9101
お電話でのお問い合わせは … 平日：AM10:00～PM10:00　日・祭日：AM10:00～PM6:00