氏　名： フリガナ： 生年月日： 　　※西暦(記入例：19740522) 年　齢： 歳　　※半角 性　別： 男性　 女性 郵便番号： 〒 　　※半角 住　所： ご自宅電話番号： 　　※半角 緊急連絡先： (携帯も可)　※半角 E-mail： (未記入可)　※半角 来店予定日： 月　 日　 時頃 ■スイミング　＜持ち物：水着・スイミングキャップ・タオル・水中メガネ＞ 親子コース 乳児コース 幼児コース 小中学生コース チャレンジコース リハビリコース 【スイミングの方は、下記アンケートにお答えください】 １，顔を水につけられない ２，顔を水につけられる ３，浮くことができる（けのび） ４，板キックができる（バタ足） ５，１０m位面かぶりクロールができる（息つぎ無し） ６，２５mクロールが泳げる（息つぎ有り） ７，２５m背泳が泳げる ８，２５mバタフライが泳げる ９，２５m平泳ぎが泳げる １０，１００m個人メドレーが泳げる ■スタジオ ＜持ち物：室内ばき・水筒(水、お茶、スポーツドリンクのいずれか)・タオル・動きやすい服装＞ ファンク フィットクラブ ※当日利用を希望される方はお電話にてお願いします。
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